慢性阻塞性肺疾病全球创议（GOLD ）：慢性阻塞性肺疾病诊断、管理和预防的全球策略（2026年报告）（250页）.pdf

核心结论速览： 慢阻肺病现为全球第三大死亡原因：2021年超过300万人死于慢阻肺病，占全球所有死亡人数的5%，其中近90%发生在中低收入国家。 GOLD 2026报告是第六次重大修订：新增338份参考文献，对定义、病因学分型、ABE评估工具、生物制剂证据、急性加重管理、多病共存及AI应用章节进行了全面更新。 慢阻肺病定义更新为“异质性肺部病况”：以慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、痰液生成和/或加重）为特征，由气道异常和/或肺泡异常导致持续性气流阻塞。 病因学分类首次系统化——六类病因型：遗传因素相关、异常肺发育相关、吸烟相关、生物燃料和空气污染相关、感染相关、慢阻肺病哮喘重叠及未知病因，推动从“一刀切”向“精准分型”转变。 ABE评估工具取代旧版ABCD分组：将高风险人群（过去一年≥2次中度加重或≥1次住院）统一归入E组，症状维度仅区分A组（症状少）与B组（症状多），治疗路径从“四象限迷宫”简化为“三组直选”。 血嗜酸性粒细胞指导ICS使用的三重阈值：≥300个/μL（强烈支持ICS）、100-300个/μL（中等支持）、<100个/μL（反对使用）。血嗜酸性粒细胞已成为ICS决策的可量化生物标志物。 三联疗法死亡获益获大型RCT证实：IMPACT研究HR 0.72、ETHOS研究HR 0.51，对于频繁/重度急性加重史的症状性患者，单吸入装置三联疗法（LABA+LAMA+ICS）较双支扩可降低全因死亡率。 生物制剂进入慢阻肺病治疗时代：度普利尤单抗（BOREAS RR 0.70/NOTUS RR 0.66）和美泊利珠单抗（METREX RR 0.82/MATINEE RR 0.79）可减少伴血嗜酸性粒细胞升高的患者急性加重，证据等级为A级。H2：慢阻肺病概述——定义、流行病学与病因学。H3：定义与核心特征。慢性阻塞性肺疾病是一种异质性肺部病况，以慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、痰液生成和/或加重）为特征，这些症状是由于气道异常（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿）所产生，并导致持续性（常为进展性）气流阻塞。慢阻肺病是由个体基因（G）-环境（E）相互作用终其一生（T）（GETomics）所导致的结果。导致慢阻肺病的主要环境暴露包括吸烟及吸入室内外空气污染产生的有毒颗粒和气体，其他环境和宿主因素（包括肺发育异常和肺加速衰老）也发挥作用。H3：全球流行病学数据。慢阻肺病现为全球三大死亡原因之一。2021年超过300万人死于慢阻肺病，占全球所有死亡人数的5%。全球范围内，由于持续暴露于慢阻肺病危险因素和人口老龄化，预计未来数十年慢阻肺病的负担将不断攀升。患病率估算因调查方法和诊断标准存在显著差异。GBD 2021估算为2.5%（病例数约2.12亿）；基于人群的研究（2019年）估算为10.3%（病例数3.92亿）。差异反映慢阻肺病诊断不足的普遍性——研究表明，多达70%的慢阻肺病成人患者尚未被确诊，中低收入国家中这一比例超过90%-95%。H3：病因学分类（六类病因型）。GOLD 2026首次系统性地将慢阻肺病分为六类病因型：遗传因素相关慢阻肺病（α-1抗胰蛋白酶缺乏症及其他微效基因突变）；异常肺发育相关慢阻肺病（生命早期事件，包括早产和低出生体重）；环境因素相关慢阻肺病——吸烟相关（烟草烟雾暴露，包括子宫体内暴露和被动吸烟、电子烟、大麻）；生物燃料和空气污染相关（室内污染、环境空气污染、野火烟雾、职业性暴露）；感染相关（儿童期感染、结核相关、HIV相关）；慢阻肺病哮喘重叠（尤其是儿童期哮喘）；未知病因。识别病因是选择针对性治疗的第一步。H2：诊断、评估与监测——从可疑到确诊的完整路径。H3：诊断标准与肺量计检查。在相应的临床背景下，若肺量计检查发现存在不完全可逆的气流阻塞（即吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.7），可确诊慢阻肺病。任何存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、有反复下呼吸道感染史和/或有危险因素暴露史的患者均应考虑慢阻肺病诊断。GOLD仍推荐使用固定比值（FEV1/FVC<0.7）作为诊断标准，因其简单、一致性高，已在所有临床试验中应用形成循证依据。吸入支气管舒张剂前肺量计检查可作为初步检查；如果显示阻塞，则继续开展吸入支气管舒张剂后检查确诊。H3：气流阻塞严重程度分级（GOLD 1-4级）。基于吸入支气管舒张剂后FEV1占预计值百分比：GOLD 1级（轻度）≥80%；GOLD 2级（中度）50%-80%；GOLD 3级（重度）30%-50%；GOLD 4级（极重度）<30%。该分级主要用于预后评估，不单独决定治疗方案。GOLD推荐使用GLI-全球方程（种族中性）作为肺功能损害评估的参考标准。H3：症状评估工具与GOLD ABE评估。mMRC呼吸困难量表（0-4级）评估呼吸困难严重程度。CAAT™（慢性气道疾病评估测试，原名CAT™）包含8个问题（咳嗽、痰液、胸闷、呼吸困难、活动受限、外出信心、睡眠、精力），总分0-40分，≥10分代表症状负担较重。GOLD ABE评估工具取代旧版ABCD分组：A组（过去一年0-1次中度加重无住院，症状少）；B组（0-1次中度加重无住院，症状多）；E组（高风险——过去一年≥2次中度加重或≥1次住院）。E组无论症状水平如何均需积极治疗，治疗路径从“四种组合”简化为“三种情况”。H3：血嗜酸性粒细胞计数。血嗜酸性粒细胞是指导ICS使用的关键生物标志物：≥300个/μL（强烈支持ICS，A级证据）、100-300个/μL（中等支持，B级证据）、<100个/μL（反对使用ICS，B级证据）。血嗜酸性粒细胞计数表现较好的可重复性，在较低阈值（如100个/μL）下观察到更好的可重复性。该生物标志物将ICS从“凭经验用”变为“有指标用”。H2：预防与管理——治疗目标的实现路径。H3：风险降低与生活方式干预。戒烟：应大力鼓励和支持所有吸烟者戒烟（A级证据）。尼古丁替代治疗和药物治疗可有效提高长期戒烟率。简短的戒烟咨询也有效。目前无充分证据支持电子烟作为戒烟辅助手段的有效性和安全性。疫苗接种：每年接种流感疫苗（B级证据）；按WHO/CDC建议接种COVID-19疫苗（B级证据）；推荐一剂PCV21或PCV20肺炎球菌疫苗（B级证据），可降低社区获得性肺炎和急性加重发生率；50岁及以上和/或慢性心脏病/肺病患者接种RSV疫苗（A级证据）；青春期未接种Tdap疫苗者接种Tdap疫苗（B级证据）；50岁患者接种带状疱疹疫苗（B级证据）。H3：初始药物治疗方案（GOLD ABE分组指导）。A组：1种支气管舒张剂（短效或长效）。B组：起始LAMA+LABA联合治疗（长效支气管舒张剂联合优于单药，A级证据）。E组：起始LABA+LAMA+ICS（若血嗜酸性粒细胞≥300个/μL或有哮喘样特征）；或LABA+LAMA（若血嗜酸性粒细胞<300个/μL）。单吸入器疗法可能比多吸入器更方便有效，可提高治疗依从性。H3：随访药物治疗调整。回顾症状和急性加重风险→评估吸入器使用技术及依从性→调整方案。持续性呼吸困难：支气管舒张剂单药后仍有症状→升级至LABA+LAMA；若仍无改善→考虑更换吸入器、升级非药物治疗或加用恩司芬群。急性加重：单药后出现加重→升级至LABA+LAMA；LABA+LAMA后仍有急性加重→升级至LABA+LAMA+ICS（血嗜酸性粒细胞≥100个/μL时反应显著）；若仍加重→考虑阿奇霉素、罗氟司特或生物制剂。H3：生物制剂的证据（A级证据）。度普利尤单抗（300mg/2周）：BOREAS研究RR 0.70（P<0.001），FEV1改善83mL（P<0.001）；NOTUS研究RR 0.66（P<0.001），FEV1改善62mL（P=0.02）。适用于伴慢性支气管炎、血嗜酸性粒细胞≥300且三联治疗后仍急性加重的GOLD 2-3级患者。美泊利珠单抗（100mg/4周）：METREX研究RR 0.82（P=0.04）；MATINEE研究RR 0.79（P=0.01）。适用于血嗜酸性粒细胞≥300且三联治疗后仍急性加重的GOLD 2-4级患者，伴或不伴慢性支气管炎。本瑞利珠单抗：Ⅲ期研究未显示降低慢阻肺病急性加重年化率，不支持其用于慢阻肺病治疗。H3：非药物管理。肺康复：包含运动训练与疾病教育，可改善运动能力、症状和生活质量（A级证据）。长期氧疗（LTOT）：仅对重度静息慢性低氧血症（PaO2≤55mmHg，或<60mmHg伴肺源性心脏病或继发性红细胞增多症）患者可提高生存率（A级证据），不应常规用于中度氧饱和度降低的患者。无创正压通气（NIV）：对日间明显高碳酸血症及近期住院史患者有治疗价值（高IPAP水平组死亡率12% vs 对照组33%，HR 0.24）。H3：降低死亡率的治疗干预措施。药物治疗：三联疗法（IMPACT HR 0.72/ETHOS HR 0.51）对频繁/重度急性加重史的症状性患者可降低死亡率。非药物治疗：戒烟、肺康复（住院期间或出院后4周内启动可降低死亡率）、LTOT、NIV、肺减容术（上叶肺气肿且康复后运动能力低的重度患者）。H2：急性加重管理。H3：定义与严重程度分级。慢阻肺病急性加重的定义是14天内以呼吸困难和/或咳嗽和咳痰加重为特征的事件，可能伴有呼吸急促和/或心动过速。罗马提案将严重程度分为三级：轻度——VAS<5分/呼吸频率<24次/分/心率<95次/分/SO2≥92%/CRP<10mg/L；中度——至少满足三项：VAS≥5分/呼吸频率≥24次/分/心率≥95次/分/SO2<92%和/或变化3%/CRP≥10mg/L；重度——中度标准+ABG显示PaO2≤60mmHg和/或PaCO245mmHg且pH<7.35。H3：药物治疗方案。支气管舒张剂：短效β2受体激动剂（联合或不联合短效抗胆碱能药物）是起始治疗首选（C级证据）。全身性糖皮质激素：改善肺功能和氧合，缩短恢复和住院时间，疗程≤5天（A级证据）。抗生素：适用于有脓痰、既往痰液细菌培养阳性或需要机械通气者（A级证据），总疗程5天（B级证据）。甲基黄嘌呤：增加副作用风险，不建议使用。H3：通气支持。高流量氧疗（HFNT）：治疗急性低氧性呼吸衰竭的首选通气辅助模式。无创机械通气（NIV）：高碳酸血症型呼吸衰竭或对HFNT无反应者的首选，改善气体交换、减少呼吸功和插管、提高生存率（A级证据）。指征包括呼吸性酸中毒（PaCO2≥45mmHg且pH≤7.35）、严重呼吸困难伴呼吸肌疲劳、持续低氧血症。有创机械通气：适用于HFNT/NIV后仍持续危及生命的低氧血症、呼吸停止/心脏停搏、意识状态下降等。H3：出院与随访。出院前全面回顾临床和实验室数据，评估维持治疗（血嗜酸性粒细胞升高者应接受LABA+LAMA+ICS）。1-4周随访：评估日常能力、吸入技术、氧疗需求、体力活动、症状（CAAT™/mMRC）、合并症。12-16周随访：再次评估，行肺量计检查（FEV1）。急性加重的恢复时间通常需4-6周，部分患者无法恢复至急性加重前功能状态。急性加重发作期间和之后的心血管事件风险显著增加，是预防急性加重的强力临床依据。H2：慢阻肺病与多病共存。H3：常见合并症及其影响。慢阻肺病患者常合并其他慢性疾病（多病共存），包括心血管疾病（高血压、缺血性心脏病、心力衰竭、房颤）、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松症、抑郁、焦虑和肺癌。多病共存经常诊断不足且治疗不充分，应在每一位慢阻肺病患者中主动筛查和识别。合并共病不应改变慢阻肺病治疗策略；即使存在慢阻肺病，也应按照常规标准治疗共病疾病。慢阻肺病患者中常见的合并症分类：心血管疾病（高血压/心力衰竭/冠心病/房颤/肺动脉高压）、呼吸系统疾病（肺癌/哮喘/结核/支气管扩张症/ILD/OSA）、精神状况（焦虑/抑郁/认知障碍/痴呆）、代谢性疾病（糖尿病/肥胖/GERD/脂肪肝）、多器官组织损伤（骨质疏松/肾衰竭/贫血/红细胞增多症）。H3：4Ms整合管理框架。慢阻肺病多病共存管理采用改良的4Ms方法：认知（Mentation） ——关注抑郁、痴呆和更严重的精神病理；运动能力（Mobility） ——关注平衡能力、虚弱和6MWD测试；用药（Medications） ——审查所有药物，超过90%患者存在多重用药；合并症（Morbidities） ——识别和管理本章关注的合并疾病。该框架为多病共存患者提供以患者为中心的整合性照护。H2：人工智能和新兴技术。H3：AI在慢阻肺病中的应用。AI有助于慢阻肺病的诊断、评估、临床管理及预后预测。在诊断方面，AI可从电子健康记录中识别高危个体，通过自动判读和诊断建议减少误诊，助力实现早期诊断。在影像学分析方面，AI可精确量化肺气肿范围与分布模式，分析叶间裂完整性、黏液栓、支气管扩张及肺血管改变。在多模态模型方面，整合生物学和影像学数据的多模态模型可更好地预测慢阻肺病风险和进展。然而，AI存在风险和局限性，在投入临床实践前需要审慎评估。H3：远程医疗与随访。远程医疗涵盖虚拟及虚拟/线下混合诊疗模式，有望改善医疗可及性、患者预后及降低经济负担。肺康复和自我管理可通过虚拟方式实施。Cochrane综述显示，远程医疗在急性加重、住院率、健康状况及死亡率方面未显示出优于常规诊疗的优势，但未观察到明确危害。远程肺康复可取得与面授式中心肺康复相一致的临床结局（强烈建议，证据质量中等）。延伸阅读。以上为指南核心内容分析，如需获取完整指南详细数据及全部图表，请访问下载页下载完整PDF报告。FAQ。Q1：GOLD 2026报告的重大更新有哪些？GOLD 2026是第六次重大修订，新增338份参考文献。主要更新包括：定义和流行病学数据更新；新增六类病因学分型；ABE评估工具取代ABCD分组；生物制剂证据汇总（图3.11）；急性加重管理全面修订；多病共存章节全面修订；新增第6章人工智能应用；血嗜酸性粒细胞阈值指导ICS使用。Q2：慢阻肺病的诊断标准是什么？在相应的临床背景下，若肺量计检查发现存在不完全可逆的气流阻塞（即吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.7），可确诊慢阻肺病。Q3：GOLD ABE评估与旧版ABCD分组有何区别？新版将高风险人群统一归入E组（≥2次中度加重或≥1次住院），不再区分症状水平；症状维度仅用于区分A组（症状少）与B组（症状多）。治疗路径从“四象限”简化为“三组直选”。Q4：血嗜酸性粒细胞如何指导治疗决策？≥300个/μL强烈支持ICS（A级证据），100-300个/μL中等支持（B级证据），<100个/μL反对使用（B级证据）。该阈值同样指导生物制剂使用——≥300个/μL且三联治疗后仍有急性加重者适合使用度普利尤单抗或美泊利珠单抗。Q5：三联疗法降低死亡率的证据强度如何？IMPACT研究（HR 0.72）和ETHOS研究（HR 0.51）两项大型RCT均以死亡率作为次要终点，证据等级为A级。适用于频繁和/或重度急性加重史的症状性慢阻肺病患者。Q6：慢阻肺病急性加重期的管理要点是什么？短效支气管舒张剂（起始治疗）；全身糖皮质激素5天疗程；抗生素（有脓痰者5天疗程）；HFNT或NIV通气支持；出院后早期随访（<4周）和晚期随访（12-16周）。不建议使用甲基黄嘌呤。数据来源说明。本报告内容基于GOLD 2026《慢性阻塞性肺疾病诊断、管理和预防的全球策略》（2026年报告）整理。该指南由全球慢性阻塞性肺疾病创议组织（GOLD）发布，经中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组核心专家审校翻译。