艾社康：双轨并行与多元共生：2025-2026多层次医疗保障创新案例集（70页）.pdf

核心结论速览： “双目录”机制正式确立，公共保障与市场保障首次获得清晰的制度分工：2025年12月，国家医保局同步发布基本医保药品目录和首份《商业健康保险创新药品目录》，后者纳入19种创新药，标志着“双轨并行”的制度框架初步成型。 基本医保参保率巩固在95%，基金收入再度跑赢支出：2025年全国基本医保参保人数达13.31亿人，基金总收入35873.11亿元、总支出30009.38亿元，收入增幅（2.7%）再度跑赢支出增幅（0.8%）。 商业健康保险保费接近万亿，但增速明显放缓：2025年商业健康保险保费收入约9973亿元，与此前提出的2万亿元目标仍有较大差距，行业由外延扩张进入结构调整阶段。 DRG/DIP2.0在全国统筹地区加快落地：全国393个统筹地区中实施DRG付费191个、DIP付费200个。佛山、广州等先行城市已形成点数分配、大数据病种组合等特色模式。 辅助生殖实现全国医保覆盖：2025年全国31个省份及新疆生产建设兵团均已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保，全年累计323.97万人次接受治疗。 药品追溯码归集超1000亿条，全年追回医保基金342亿元：追溯码已覆盖全国99%的定点医药机构，核查24万余条疑点线索，检查12.47万家机构，处理违法违规机构3.91万家。 首版商保创新药目录19种药品覆盖CAR-T、罕见病、阿尔茨海默病：5款CAR-T细胞药物全部纳入，另有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病药品及阿尔茨海默病治疗药品。H2：制度拐点——由纵向分层走向双轨协同。“双轨并行”的制度含义：2025年12月7日，国家医保局与人力资源社会保障部联合发布新版基本医保药品目录和首版《商业健康保险创新药品目录》，被业界称为“双目录”。这一制度安排为基本医保与商业健康保险在创新药保障领域的分工协作提供了新的制度接口。报告将这一变化概括为“由多层叠加走向双轨协同”——公共保障轨道与市场保障轨道同步深化，功能边界逐步清晰。公共保障轨道的效能深化：以基本医保为核心的公共保障轨道，正在由制度扩面和机制建设进一步转向精细治理与效能提升。支付方式改革方面，DRG/DIP2.0在全国统筹地区加快落地，配套机制持续完善；药品准入方面，2025年目录新增114种药品，包括50种一类创新药，谈判成功率由76%提高至88%；基金监管方面，药品追溯码、智能审核和全国统一医保信息平台的应用不断深化。市场保障轨道的制度化定位：2025年商业健康保险保费收入接近万亿元，已具备进一步参与多层次医疗保障体系建设的市场基础。2025年9月，国家金融监督管理总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，提出到2030年逐步形成覆盖全人群、全生命周期的健康保险市场格局。“双目录”机制则为商业健康保险提供了相对制度化的准入清单与政策接口。H2：公共保障轨道——效能深化与边界清晰。巩固基本医保的主体地位：2025年基本医保参保人数达13.31亿人，参保率巩固在95%；基金总收入35873.11亿元、总支出30009.38亿元，收入增幅（2.7%）再度跑赢支出增幅（0.8%）。在经历两年收入增速不及支出后，基金运行重回平衡轨道。省级统筹全面加速：国办发[2025]42号文件印发后，浙江、湖南、河北等多个省份迅速出台实施方案，医保省级统筹从2025年开始全面加速。根据各省实施方案安排，2029年将是实现省级统筹的关键目标节点。目前北京、天津、上海、重庆、海南、陕西、宁夏、青海、西藏等9个省份已实现统收统支。支付方式改革提质增效：全国393个统筹地区中实施DRG付费191个、DIP付费200个。佛山DRG改革实行区域总额预算下的点数法付费，2018年全市104家定点医疗机构全部纳入改革范围，共设置860个DRG病组。2019-2021年通过特殊支付方式向医疗机构追加基金支付超过15亿元。广州DIP改革是全国首个在全市统筹区全面实施DIP付费的城市，2023年纳入DIP付费的病例达到165.3万例，总体清算支付率为101.7%。辅助生殖纳入医保——公共保障边界的动态调整：2021年以来，辅助生殖逐步进入医保政策议程。2023年北京率先将16项辅助生殖项目纳入医保，随后各地陆续跟进。截至2025年底，全国31个省份及新疆生产建设兵团均已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保，全年累计323.97万人次接受治疗，惠及160.18万人。2026年国家医保局正式启动《国家基本医疗保险医疗服务项目目录》制定工作，辅助生殖列入首批范围。药品追溯码——数字化监管的基础设施：截至2025年底，国家医保信息平台累计归集药品追溯码信息1103.69亿条，覆盖全国各省份，99%的定点医药机构和3500余家药品生产、流通企业完成接入。2025年全国依托追溯码核查24万余条疑点线索，检查12.47万家定点医药机构，处理违法违规机构3.91万家，追回医保基金342亿元。H2：市场保障轨道——定位重塑与能力成长。规模与结构的双重转型：商业健康保险保费在2016-2020年期间年均增速达19.3%，2020年突破8000亿元。进入“十四五”后增速明显放缓，2021-2025年期间年均增速仅为4.2%，2025年保费接近万亿但与此前2万亿元目标差距较大。从产品结构看，医疗保险保费约占44%，疾病保险约占43%，费用补偿型产品重要性持续提升。惠民保进入可持续运营阶段：惠民保已覆盖全国大多数地级市，参保规模总体稳定在1.6亿-1.7亿人次。经过早期快速增长后，惠民保逐步进入存量运营和产品优化阶段。齐鲁保自推出以来累计参保人次超过410万，2025年度参保人数突破100万，五年累计赔付超过2.2亿元，最高单人累计赔付69万元。齐鲁保通过产品分层（2026版设置乡村振兴版、普惠民生版、美好生活版三档）、责任迭代（特药从16种增至37种，罕见病药品从0增至15种，起付线从1.7万元降至1.1万元）和医保商保协同结算持续探索精细化运营。深圳惠民保——商保创新药目录的先行承接：深圳惠民保由深圳重特大疾病补充医疗保险升级而来，将首版商保创新药目录19种药品全部纳入保障。2023-2025年年度参保人数均超过600万，约覆盖全市三分之一的基本医保参保人。截至2026年4月，累计赔付超过50万人次，最高单人累计赔付180万元。“港澳药械通”专项保障覆盖22种指定港澳药品和70种临床急需进口医疗器械。CAR-T细胞治疗——高值创新疗法的多元支付实践：首版商保创新药目录纳入5款CAR-T细胞药物。截至2025年第三季度，国内较早上市的一款CAR-T产品累计治疗患者超过1000人，其中超过半数获得保险赔付。2024年商业医疗保险对CAR-T治疗的赔付金额超过1.9亿元，人均赔付接近116万元；超过60%的惠民保项目提供CAR-T保障。H2：多元共生——服务网络、协同机制与数智底座。院外药房与DTP——特药保障落地的服务基础设施：随着“双通道”管理和商保创新药目录的实施，DTP药房承担起连接医院处方、保险责任和患者用药的服务功能。特药直付模式使患者凭医疗机构处方在合作药房完成保险资格核验，保险机构与药房直接结算，患者仅承担自付部分。国家医疗救助信息管理服务平台——连接救助需求与社会资源：2025年1月，国家医保局启动该平台，建立医疗救助需求与慈善救助资源之间的标准化信息转介机制。平台主要包括救助需求信息库、救助资源供给库和平台运行规则库。2025年西藏日喀则地震后，平台首次投入应用，向中华慈善总会等慈善组织推送伤员救助需求。海南博鳌乐城——真实世界证据连接创新药械准入与多元支付：乐城依托临床急需进口药械特许使用政策和真实世界数据应用试点，累计引进国际创新药械超过500种，服务患者超过18万人次。累计开展48项真实世界研究试点，26款创新药械借助真实世界证据获得国家药监局批准上市。2025版乐城全球特药险保费49元，最高保额200万元，覆盖120种全球特药。人工智能赋能——服务协同与风险治理的场景化探索：人工智能正在逐步应用于费用审核、理赔管理、服务运营和患者导航。在患者服务端，AI可辅助完成预问诊、智能分诊、就医导航和政策咨询；在基金监管和保险理赔中，AI可对处方、诊疗路径、药品使用和费用结构进行分析，识别异常线索。但AI应用需建立在统一标准、清晰授权、人工监督和责任可追溯的基础上。H2：接口困境与共生挑战。五类接口的衔接摩擦：公共保障与市场保障在共同服务患者的过程中，主要在五个方面存在衔接问题： 准入接口：商保创新药目录属于推荐性目录，目录内药品能否进入具体保险产品取决于保险机构的风险评估。药品需经过挂网采购、医院药事审查、院内配备、医生处方、院外供应和费用结算等环节，目录收录、保单覆盖、药品可供和患者获得赔付构成相关但不完全等同的准入链条。 价值接口：医保谈判价格已成为重要的市场参照，但其形成基础是医保基金的战略购买，不能直接替代商保精算。公共轨道积累的大样本用药和费用数据难以直接用于商业定价，两套证据体系尚未形成有效循环。 服务接口：CAR-T等高值创新疗法的实际服务供给高度依赖少数大城市和高水平医院。商业保险的合作网络覆盖范围有限，不同产品在指定医疗机构和药房方面存在差异。 支付接口：基本医保、大病保险和医疗救助在多数地区已实现“一站式”结算，但市场保障轨道仍需患者另行申请。院外特药和长期门诊治疗进一步放大了这种摩擦。 数据接口：医保数据首先服务于公共基金管理，涉及个人健康信息和基金安全；商保数据具有较强的商业属性。两类数据在标准、权属、授权方式和利益机制方面尚未形成制度化接口。H2：未来展望——走向有边界的多元共生。七项核心建议：报告提出七项政策建议——。一是进一步明晰“双轨”的功能边界。基本医保承担广覆盖、保基本和维护公平的公共责任；商业健康保险承接差异化、补充性和阶段性的保障需求。对于在市场保障中积累了较充分真实世界证据的药品，可按照既定程序参与基本医保目录调整，但不宜将两类目录理解为简单、自动的转换关系。二是加强真实世界证据与数据治理。建议完善医疗机构数据治理，将病例病案、用药用械、治疗结局等数据的标准化纳入日常管理；在数据安全和个人信息保护前提下，探索公共数据支持市场精算和产品设计的合规路径；稳妥探索将真实世界证据用于目录续约、支付范围调整和风险分担。三是完善“双轨”的服务网络协同。应完善处方流转、药品供应和费用结算之间的衔接；提升高值创新疗法的区域可及性；将院后随访、依从性管理和不良反应监测纳入服务设计。四是推动场景化支付方案。针对慢性病长期用药、罕见病治疗、细胞治疗等低频高额风险，应以特定疾病或治疗路径为设计单元，将基本医保支付、商业保险责任、惠民保、企业福利、患者援助和专业服务等要素进行组合。五是加快医保与商保结算协同。依托现有医保信息平台，逐步统一身份识别、费用分类、电子票据和理赔材料标准；进一步明确基本医保、医疗救助、惠民保、企业补充医疗、个人商业保险和公益援助之间的责任顺序。六是建立对地方政策和实践可复制性的评估与推广机制。在政策评估中增加“可复制性”维度，从政策效果、实施条件、运行成本、合规风险、技术标准和地区适应性等方面进行系统评价。七是以患者获得感和制度可持续性检验协同成效。对多层次医疗保障的评价不能仅看参保人数、目录数量或保费规模，还应关注有效赔付水平、个人实际负担、理赔和结算时间、服务连续性、地区差异以及重点人群的可及性。延伸阅读：以上为报告核心内容分析，如需获取完整报告详细数据及全部案例，请访问下载页下载完整PDF报告。H2：FAQ区块。Q1：什么是“双目录”机制？A1：2025年12月，国家医保局同步发布基本医保药品目录和首版《商业健康保险创新药品目录》，形成“双目录”并行格局。基本医保目录覆盖临床必需的基础药品；商保创新药目录重点纳入超出基本医保范围、创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药。商保目录为推荐性目录，供商业健康保险、医疗互助等参考使用。Q2：首版商保创新药目录纳入了哪些药品？A2：首版共纳入19种药品，包括5款CAR-T细胞药物（阿基仑赛、瑞基奥仑赛、纳基奥仑赛、伊基奥仑赛、泽沃基奥仑赛），以及神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病药品，阿尔茨海默病治疗药品等。其中9种为国家1类创新药，覆盖肿瘤、血液系统疾病、神经系统疾病和罕见病等领域。Q3：DRG/DIP支付方式改革进展如何？A3：全国393个统筹地区中实施DRG付费191个、DIP付费200个。DRG/DIP2.0版分组方案已在全国进一步落地，特例单议、预付金、协商谈判、意见收集和数据工作组等配套机制持续完善。Q4：惠民保的发展现状如何？A4：惠民保已覆盖全国大多数地级市，参保规模总体稳定在1.6亿-1.7亿人次。经过早期快速增长后进入存量运营和产品优化阶段。部分产品面临逆向选择和赔付压力，正通过产品分层、连续参保激励、一站式结算等方式探索可持续运营路径。Q5：商业健康保险在创新药支付中扮演什么角色？A5：据行业研究估计，2024年商业健康险在创新药支付中的占比约7.7%，仍有较大提升空间。CAR-T治疗中，超过半数患者获得保险赔付，2024年商业医疗保险对CAR-T的赔付金额超过1.9亿元。商保创新药目录的建立为市场保障提供了统一的药品准入参照。Q6：“双轨并行”目前面临哪些挑战？A6：主要面临五类“接口”摩擦——准入接口（目录纳入≠保单覆盖≠患者可及）、价值接口（医保价格不能直接替代商保精算）、服务接口（高值疗法集中在少数医院）、支付接口（医保商保结算尚未完全打通）、数据接口（公共数据和商保数据标准不统一、授权机制不明确）。H2：数据来源说明。本报告核心数据与观点均来源于艾社康（上海）研究咨询团队发布的《双轨并行与多元共生——2025-2026多层次医疗保障创新案例集》。报告基于国家医保局、国家金融监督管理总局等官方公开数据，系统梳理了2025-2026年我国多层次医疗保障领域在公共保障轨道、市场保障轨道、多元共生层三大维度的政策演进与实践创新。部分补充数据引自新华社、经济参考报等权威媒体报道。