中关村长策产业发展战略研究院：2023年医保与商保合作模式与战略分工简版（58页）.pdf

1、医保与商保 合作模式与战略分工（简版，内部交流，仅供参考）中关村长策产业发展战略研究院 2023 年 3 月 1 医保与商保的合作模式与战略分工 目录 第一部分第一部分 基本医疗保险的现状与未来定位基本医疗保险的现状与未来定位.2 一、背景.2 二、医保的碎片化仍然非常严重.3 三、基本医保未来的几种定位.5 第二部分第二部分 商业健康保险行业的发展现状与趋势商业健康保险行业的发展现状与趋势.13 一、鼓励商业健康保险发展的政策.13 二、中国商业保险行业概况.15 三、商业健康保险行业的发展现状.19 四、商业健康保险行业的模式创新.30 第三部分第三部分 惠民保发展现状与趋势惠民保发展现状

2、与趋势.31 一、惠民保的数量.31 二、惠民保的分析视角.33 三、惠民保是分散决策的体系.34 四、惠民保项目中保险公司的真实处境与角色.36 五、惠民保未来的生态.39 第四部第四部分分 医保与商保的合作模式与战略分工医保与商保的合作模式与战略分工.42 一、在现有基本医保体系下拾遗补缺.42 二、在基本医保区域一体化的基础上水乳交融.44 三、在全民健保的基础上突飞猛进.46 第五部分第五部分 药企和医疗服务机构在不同模式下的发展战略药企和医疗服务机构在不同模式下的发展战略.48 一、医保目录谈判.48 二、商保目录如何制定.50 三、药企如何合作.54 四、医疗服务机构的新机会.55

3、 2 第一部分第一部分 基本医疗保险的现状与未来定位基本医疗保险的现状与未来定位 一、背景一、背景 围绕着 2009 年新医改方案的起草制定，中国医疗卫生界展开了广泛的研究和讨论。其中的典型代表是 2007 年的新医改八家方案，对于中国未来医疗保险的发展模式众说纷纭。中国经济体制改革研究会公共政策研究中心曾经发布报告走向高度行政化还是有管理的市场化？新医改八家方案评述,对当时这些代表性的方案进行了比较分析。随着新医改方案发布，各项改革措施逐步落地，有的措施取得了预期的成效，但有的措施始终无法落地执行。无法执行的，需要回顾总结是政策设计的问题，还是执行层面的问题，是需要实质性放弃或调整政策，还是

4、创造条件执行。随着政府机构改革和职能调整，国家医保局作为新机构于 2018 年登场，成为推动医保改革的重要力量。国家医保局成立后，对于未来十年基本医疗保险的定位，对于医保和商保的关系，从模糊逐渐清晰起来。随着文件的出台，多层次医疗保障体系形成了共识，商业健康险趁势而起，社商融合发展成为不可逆的趋势，二者如何合作与分工需要进一步深入研究。医保局 5 年的工作，改革成效明显，但是具体业务的改革以及政策措施并不能替代更为宏观的战略定位，因此，有必要系统梳理自 2009 年以来围绕基本医疗保险定位的纷争，围绕基本医疗保险近 5 年来的统计数据和发展情况，在国家医保局成立 5 年之际（2023 年），对

5、基本医疗保险的工作做一个简单的总结，为未来十年基本医疗保险的定位做一个展望分析。中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（2020 年 2 月 25 日）给出了 2025 年和 2030 年的改革发展目标，也给出了很多具体的改革意见。这个文件的总体特点是对现状的追认，而不是面向未来的总体改革思路。把这个文件当作未来十年的某些具体改革措施来看待，是可行的，如果当成总体改革思路的话，总是觉得还有更好的、更开阔的思路。本报告旨在用“大历史”的方式对历史和现状进行梳理，对于未来可能的政策走向进行情景分析。写作重点放在了偏重实用性的分析上，政策建议的实操性上，以及未来模式的构思和设计上。本报告的价

6、值，就是提供一套未来五年或十年的设想。3 二二、医保的碎片化仍然非常严重医保的碎片化仍然非常严重 1、医保的碎片化现状 医保产品仍然是高度碎片化状态，这对医保业内人士来说是一个常识，难点在于如何改革。借鉴“条条块块”的概念大致分析一下。从条条的角度来看，抛开公费医疗不提，目前大致是按照不同的身份来分类管理的，就业人群对应城镇职工医保，非就业人群对应城乡居民医保。更早期，城镇非就业人口对应城镇居民，农村人口对应新农合，二者经过很复杂的过程现已合并成城乡居民医保。职工医保和居民医保在筹资方面，缴费机制不同。职工医保是强制参保（税务代收之后强制力度更大），个人缴费与单位缴费并存，所缴费用跟工资水平挂