高胆固醇血症是ASCVD的核心危险因素，患病人群持续扩大。财通证券报告指出，中国高胆固醇血症患者人数预计2030年将达1.17亿人，但血脂异常知晓率仅16.1%、治疗率仅7.8%、控制率仅4%，防治形势严峻。他汀类药物作为治疗基石地位稳固，但集采后格局重塑；PCSK9抑制剂为他不耐受或难治性患者提供新选择，联合治疗成为提升达标率的关键策略。
高胆固醇血症流行病学与临床危害
血脂是血清中胆固醇、TG和类脂的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。血浆LDL-C水平与ASCVD风险呈对数线性关系，降低LDL-C水平可显著降低心血管事件风险。血脂异常临床分类包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症。中国高胆固醇血症患病人数从2014年的0.70亿增至2018年的0.83亿，预计2030年将达1.17亿人。ASCVD负担持续增加，防控形势严峻。LDL-C是降脂治疗的首要靶点，超高危患者需降至<1.4mmol/L且降幅>50%。
他汀类药物——集采重塑市场格局但仍为基石
他汀类药物通过抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成并上调LDLR表达。不同种类他汀降胆固醇幅度有差别，剂量倍增时LDL-C进一步降幅仅约6%（“6%效应”）。阿托伐他汀医院销售额从2018年125.14亿元降至2023年63.96亿元，但销量从16.08亿片增至30.46亿片。齐鲁制药以47%销量份额位居公立医疗机构第一，原研药辉瑞占比从55%降至28%。集采后国产仿制药已主导市场，但他汀类药物作为治疗基石的地位未变，仍是降脂联合治疗的起始选择。
PCSK9抑制剂——解决他汀不耐受与难治性患者问题
他汀类药物激活PCSK9基因表达会削弱自身降脂效果，而PCSK9抑制剂解决了这一问题。PCSK9抑制剂对他汀不耐受的血脂异常患者或难治性高胆固醇血症患者均能发挥较好疗效，肝肾副作用相对较小。国内已有7款PCSK9药物获批。LDL-C降幅达50%-70%，其中托莱西单抗还可降低Lp(a)43.3%。英克司兰作为siRNA药物每年两次注射，长期达标率达80%，为患者提供长效便捷选择。
联合治疗策略——提升达标率的关键
单药治疗后LDL-C不达标时需叠加其他类型降脂药联合应用。主要联合策略包括：他汀+胆固醇吸收抑制剂、他汀+PCSK9抑制剂、他汀+胆固醇吸收抑制剂+PCSK9抑制剂（双联不达标）、他汀+ω-3脂肪酸或非诺贝特（LDL-C达标但TG升高）。联合治疗主要目的是提高血脂达标率、进一步降低ASCVD风险、减少药物不良反应。随着PCSK9抑制剂纳入医保和更多新型药物上市，联合治疗策略将更加普及。
降脂靶点目标值（按ASCVD风险等级）| ASCVD风险等级 | LDL-C推荐目标值 |
|---|
| 低危 | <3.4 mmol/L |
| 中、高危 | <2.6 mmol/L |
| 极高危 | <1.8 mmol/L且较基线降幅>50% |
| 超高危 | <1.4 mmol/L且较基线降幅>50% |
高胆固醇血症患者群体持续扩大，2030年预计达1.17亿人，但当前知晓率、治疗率、控制率均处于低位，存在巨大未满足临床需求。他汀类药物基石地位稳固但集采后格局重塑，PCSK9抑制剂为他不耐受患者提供新选择，联合治疗策略成为提升达标率的关键。建议关注在降脂领域拥有差异化产品布局和商业化能力的企业。
