天风证券医药行业2025年度策略指出，商业健康险对创新药的支付规模快速增长。2023年商保对创新药支付总额约74亿元，占创新药市场规模5.3%，年复合增长率25%。2024年1-10月商保保费8739亿元（+8%），惠民保按30%参保率有望带来250亿/年医疗支出增量。商保对特药、创新药纳入力度加大，2023年纳入441种药品（国内肿瘤创新药246种占56%），海外药品纳入从2020年26种增至2023年161种。商保是降低个人卫生支出占比的重要抓手，发展空间广阔。
商保保费持续增长，2024年1-10月8739亿元
2013-2023年中国健康险保费收入从1123亿元快速增长至9035亿元，CAGR达23.2%。2022年赔付支出3600亿元，赔付比例41.6%。2023年保费9035亿元（+4.4%），2024年1-10月累计8739亿元（+8%）。2022年商保赔款占直接医疗支出7%，潜力较大。医保局明确将“1+3+N”多层次医保体系作为战略性方向，商保是降低个人卫生支出比例的重要选择。
创新药支付年复合增长25%，肿瘤药支付占比约9%
2023年创新药市场规模约1400亿元，商保支付约74亿元（占5.3%），其中对肿瘤药支付约占市场9%。相较于2019年，商保对创新药总体支付规模CAGR达25%。带病体可保的惠民保异军突起、百万医疗险特药责任普及，填补院外创新药保障空白。主流百万医疗险中超70%产品已将创新药作为主体责任。2023年商保纳入创新药441种（国内上市肿瘤药246种占56%），海外药品从2020年26种增至2023年161种。
惠民保扩容测算——30%参保率可带来250亿增量
2022年惠民保平均参保率15.3%（中位数5%-10%），省级项目低于地市级。惠民保具有普惠金融属性，当地政府参与度较高，使用医保个人账户资金购买更容易。按全国30%参保率计算约3亿潜在购买人群，按120元/人/年测算可带来360亿保费收入增量，按70%赔付率每年可带来约250亿赔付支出增量。这将显著提升商保对创新药的支付能力。
表5：商保创新药支付核心数据| 指标 | 2022年 | 2023年 | 2024年1-10月 | 趋势 |
|---|
| 商保保费收入 | 8653亿元 | 9035亿元 | 8739亿元（+8%） | 持续增长 |
| 商保赔款占直接医疗支出 | 7% | — | — | 提升空间大 |
| 商保纳入创新药数量 | — | 441种 | — | 国产肿瘤药占56% |
| 商保创新药支付 | ~57亿元 | 74亿元 | — | CAGR 25% |
| 海外药品纳入 | — | 161种 | — | 2020年26种→2023年161种 |
商保未来发展展望与投资启示
商保对创新药支付规模年复合增长25%，随着惠民保覆盖率提升（30%潜在参保率）和百万医疗险特药责任普及，商保支付有望成为创新药市场的重要增量来源。DRG/DIP 2.0版落地后，医院控费压力加大，院外特药需求将进一步提升，商保特药目录的重要性凸显。建议关注与商保特药目录合作紧密的创新药企（百济神州、迪哲医药、泽璟制药等）以及商保服务商。医保基金预付制度（可预付1个月左右）优化医疗机构资金周转，配合商保扩容将共同改善创新药终端支付生态。
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