华鑫证券报告揭示，2023年商业健康险对创新药支付总额仅约74亿元，占国内创新药支付比例不足6%。在医保基金收支压力持续加大的背景下，协同商保发展已正式纳入2025年国家医保局重点工作。2024年11月国家医保局已召开医保平台数据赋能商业健康险发展座谈会，同步结算等支持政策有望陆续落地。本报告解析商保如何成为创新药支付的新增量通道。
医保收支平衡承压，商保破局刻不容缓
2023年职工医保基金收入22931.65亿元同比增长10.3%，增量主要来自人均筹资提升（从2017年的5444元增至8462元）。但长期收入增长预期放缓——在职参保人数增速已从2018年的3.9%降至2023年的1.9%，老龄化加速导致在职退休比持续下行。而支出刚性增长，医保面临收支平衡问题，这也是困扰医药市场总量长期增长的瓶颈。
截至2023年底，职工医保和城乡居民医保已覆盖近14亿人口。从保基本和广覆盖角度医保完成了较高的公平性，但财政支付的约束使医保难以做到尽善尽美。医疗技术不断进步、新药新器械不断推出，医疗需求逐步分层，需要商业健康险作为支付的重要补充。
表：2017-2023年职工医保收入及人均筹资变化| 年份 | 基金收入（亿元） | yoy | 在职参保人数（万人） | 人均保费（元） |
|---|
| 2017年 | 12134.7 | — | 22288 | 5444 |
| 2020年 | 15732.0 | -0.7% | 25429 | 6187 |
| 2023年 | 22931.7 | +10.3% | 27099 | 8462 |
商保对创新药支付比例不足6%，提升空间巨大
据中再寿险、BCG和镁信健康测算，2023年商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，占国内创新药支付比例不足6%。分险种看，城市惠民保（CSI）参保人数约1.1亿但年化人均保费仅80-120元，既往症部分可赔但筹资能力低；百万医疗险参保超1亿、保费500-600元但年龄和既往症赔付限制严格；企业补充医疗保险保费1000-2000元但覆盖人群有限。
商保低赔付率有多重因素制约——缺乏足够的健康数据支持风险评估，年龄和既往症限制过严，产品同质化严重。国家医保局数据平台赋能商保后，保险公司可获得更精准的精算数据支持，产品设计和风险定价能力有望显著提升。
2025年医保局重点推进商保协同，同步结算模式有望落地
2024年11月初，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康险发展座谈会，探讨医保与健康险协同发展模式。2024年12月国家医保局制订2025年重点工作，其中包括协同商保发展。上海商保同步结算模式已先行探索——在试点医院，商保患者可实现医保+商保一站式结算。若该模式在全国推广，将大幅提升商保理赔效率和用户体验，拉动商保参保率和赔付率同步提升。
商保破局将为创新药打开价格天花板
目前创新药的定价主要受医保谈判价格约束，支付端缺乏多元化支撑。若商保支付通道畅通，支付能力足够强，商保可以为创新药提供医保之外的价格溢价空间。参考海外市场，美国商业保险对创新药的支付价格通常显著高于政府医保。中国商保对创新药赔付从74亿元向更高量级增长的过程，也将是创新药企业价值重估的过程。
