2025年1月17日，国家医保局新闻发布会宣布了一项重大政策突破——在基本医保甲乙类目录基础上研究制定丙类目录，计划于2025年内发布第一版。丙类目录聚焦创新程度很高、临床价值巨大但因超出“保基本”定位暂未纳入医保的药品，商保结算价格由国家医保局组织保险公司与药企协商确定。国金证券研报认为，丙类目录是完善医疗保障药品目录体系的重大尝试，有利于构建创新药多元支付机制。本文深入分析丙类目录政策细节与产业影响。
丙类目录政策框架：聚焦真创新，年内发布首版
丙类目录作为基本医保药品目录的有效补充，聚焦因超出“保基本”功能定位暂时无法纳入医保目录但创新程度很高的药品。药品范围上，丙类目录主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。使用范围上，积极引导支持商业健康保险将丙类目录药品纳入保障范围。
工作安排上，丙类目录与每年的基本医保药品目录调整同步开展，计划于2025年内发布第一版。工作程序拟参照医保目录调整程序，但会发挥好市场主体的决定性作用，保险公司充分参与。丙类目录的商保结算价格由国家医保局组织保险公司与医药企业协商确定，探索更严格的价格保密措施。从2025年开始，医保药品目录调整时间会适当提前，预计从4月1日开始申报，争取9月份完成。
丙类目录支持政策：不计入自费率，按项目付费
在支持落地应用上，丙类目录将探索优化调整支付管理政策，可不计入参保人自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，符合条件的病例可不纳入按病种付费范围，实行按项目付费。丙类目录的商保结算价格由国家医保局组织保险公司与医药企业协商确定，探索更严格的价格保密措施。
国金证券认为，丙类目录有利于发挥医保部门政策优势、专家优势和管理服务经验，为商业健康保险确定药品保障范围提供公共服务，支持商业健康保险在多层次医疗保障体系中发挥更大作用。有利于构建创新药多元支付机制，支持医药新质生产力发展。有利于满足患者多层次医疗保障需求，提高医疗保障水平，减轻疾病治疗经济负担。
辅助生殖纳入医保，2024年惠及超100万人次
医保在生育支持方面持续发力。2024年1-11月，生育保险参保人数2.52亿人，基金待遇支出1158.11亿元。2024年10月，国务院办公厅印发《关于加快完善生育支持政策体系推动建设生育友好型社会的若干措施》，明确将适宜的分娩镇痛及辅助生殖技术项目纳入医保报销范围。目前全国31个省份和兵团均已将辅助生殖纳入医保，2024年已惠及超100万人次。
长期护理保险制度覆盖1.8亿人，累计260余万失能参保人享受待遇，基金支出超800亿元，提供就业岗位约30万个，拉动相关产业社会资本投入约600亿元。2025年的目标是全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算，核心是大幅压缩结算周期，努力提高资金拨付频次和效率。
DRG/DIP全面覆盖，四同药品价格治理完成
2019年以来，国家医保局先后启动住院费用按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费，目前DRG/DIP付费基本实现统筹地区全覆盖。2024年12月，116个统筹地区已提前上线2.0版分组方案，其余统筹地区完成细化分组、数据测算等准备工作，2025年1月初按时切换分组版本。在配套机制方面，70%以上的统筹地区建立了预付金机制，95%以上的统筹地区建立完善了特例单议、意见收集、沟通协商和数据工作组机制。
2024年，国家医保局组织开展“四同药品”（同通用名、同剂型、同规格、同厂家药品）价格治理，运用统计方法测算形成产品代表性价格水平，引导企业主动纠正、下调挂网高价。目前“四同药品”价格治理目标已基本实现，总计规范了2.7万余个药品品规的价格。
表2：丙类目录政策关键要点| 政策要点 | 具体内容 |
|---|
| 药品范围 | 创新程度很高、临床价值巨大，超出“保基本”定位的药品 |
| 发布时间 | 2025年内发布第一版 |
| 申报时间 | 预计2025年4月1日开始申报，9月完成 |
| 结算价格 | 国家医保局组织保险公司与药企协商确定 |
| 支付政策 | 可不计入自费率，可实行按项目付费 |
