东北证券医药2025年策略报告指出，医保政策正迎来边际转暖。2024年医保预付金制度落地，若80%地区符合申请要求增量规模约1244亿元，显著缓解医疗机构现金流压力。商业健康险2023年保费约9000亿元但赔付率中位数仅39%，若2030年提升至65%将带来5800亿卫生支出增量。2024年居民人均医疗保健消费支出占比提升至9.3%，消费一旦改善医药将整体迎来拐点，消费医疗收益最明显。
医保预付金制度落地，医疗机构现金流显著改善
医保结算采用“按月预结、年度考核、年终清算”模式，预付金制度是2024年医保政策最重要的边际变化之一。测算显示，全国落地后月均医保支出约3069.6亿元（按70%医保支付比例），若60%地区符合申请要求增量规模约814亿元；若80%地区符合要求，增量约1244亿元。预付金制度有效缓解医疗机构资金压力，改善行业现金流。
2024年城乡居民医保支出增速放缓并出现负增长，国家医保局明确财政托底居民医保。2024年中央财政支持城乡居民医保筹资约4000亿元，2025年提前预拨预算达3775亿元（+3.5%）。财政支持加码背景下，医保支出负增长有望改善，医保基金运行压力边际缓解。
从更长期视角看，卫生总费用增速持续高于GDP增速。2023年全国卫生总费用突破9万亿元，医疗卫生占GDP约7%，随人口老龄化加深将持续提升。健康服务业总规模2025年超11.5万亿元目标稳定达成，医保支出的长期增长趋势明确。
商业健康险——被忽视的增量资金来源
2023年我国商业健康保险保费收入约9000亿元，但短期健康险赔付率中位数仅39%，连续四年在40%上下，53家险企2023年赔付率下降。赔付率偏低的主要原因是信息不对称、机构营销核保成本高、打击欺诈骗保难度大。
国家医保局已明确将把商业健康保险纳入“1+3+N”多层次医疗保障体系，核心在于盘活商保存量市场。测算显示，若2030年商保赔付率提升至65%，卫生总费用占比将达7%左右，赔付绝对值将带来5800亿的卫生支出增量，能够有效承接医保外溢的药耗及服务需求。
2023年商保保费收入约9000亿元，2030年预计将达1.36万亿元。即使保费收入仅与GDP同步增长，赔付率的提升本身就能带来可观的增量支付能力。商保的激活不仅是增量资金问题，更是多层次医疗保障体系完善的关键，有利于减轻医保基金压力、支持创新药耗和服务发展。
人均医疗消费持续增长，消费复苏弹性大
2015-2023年居民人均医疗保健消费支出持续增长，2023年达2460元（+16%），占人均消费支出9.2%。2024上半年人均医疗保健消费支出1271元（+4.2%），占比升至9.3%。医疗消费占比持续提升反映居民健康意识增强和老龄化加深的趋势。
2024年消费医疗量价关系呈现“量升价减”状态——诊疗量保持增长但客单价承压。屈光、口腔等消费医疗领域出现价格竞争，DRG/DIP影响下次均住院费用下行。但2025年在政策强刺激下消费有望转暖，未规模化的医疗服务机构逐步出清，竞争压力有望缓解，头部集中效应显现。
行业预判：2024Q4依旧存在不确定性，2025Q1或为政策影响下的行业基本面底部。消费医疗服务预期改善将在25Q1后逐步显现。眼科（爱尔眼科、普瑞眼科）、中医（固生堂）等消费医疗标的在消费复苏中的弹性最大。
DRG/DIP——2024年影响最显著，往后温和
DRG/DIP支付方式改革于2022年底覆盖206个统筹地区，2023年底九成以上统筹地区落地（26个省份全覆盖），2024年底100%地区和医疗机构落地执行。DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达70%，未来仍有提升空间（德国改革十年超85%）。
安阳市DRG实施后次均费用2020至2021年下降最明显，2021年和2022年对比变化较小，已进入相对稳定阶段。广西2020年底在15个统筹地区实施DRG，2021年大范围覆盖第一年职工降幅7.29%，2022年仅降3.81%。两地经验均表明DRG/DIP落地第一年影响最大，往后趋于温和。2024年是全国全面落地的第一年，对产业影响已初步显现；2025年影响继续传导但边际递减，25Q1为政策影响下的行业基本面底。
医保政策核心数据| 指标 | 当前水平 | 2025年展望 |
|---|
| 医保预付金增量 | — | 800-1200亿元 |
| 商业健康险赔付率 | 39% | 有望持续提升 |
| 居民医疗消费支出占比 | 9.3% | 继续提升 |
| DRG/DIP覆盖率 | 100% | 影响边际递减 |
