天风证券医药行业2025年度策略指出，医保政策对创新药的支持力度持续加大。2019-2023年医保基金对创新药支出从59.49亿元增至约900亿元，CAGR达101%，2023年同比+87%。2024年1-10月商业健康险保费8739亿元（+8%），DRG/DIP 2.0版分组方案落地。医保明确提出“健全支持创新药发展机制”，全链条支持创新药发展，谈判价格体系日趋稳定成熟，创新度高、进度快的药品享受更高研发投资回报。
医保基金创新药支出年复合增速101%
2016-2023年医保谈判/竞价目录共纳入518个药品品种，2023年新增121个协议期品种，协议期品种共430个。医保基金对创新药支出从2019年59.49亿元增至2022年481.89亿元（CAGR 101%），2023年约900亿元（同比+87%）。2023年协议期内谈判药品报销2.4亿人次，通过谈判降价和医保报销当年为患者减负近2300亿元。2024年医保谈判主要品种降幅符合预期，创新度高的品种价格较好，如重组人凝血酶、卡度尼利单抗、依沃西单抗等。
商保对创新药支付年复合增长25%
2013-2023年健康险保费从1123亿元增至9035亿元（CAGR 23.2%），2024年1-10月累计8739亿元（+8%）。2023年商保纳入创新药441种（国内上市肿瘤药246种占56%），海外药品从2020年26种增至2023年161种。2023年创新药市场规模约1400亿元，商保支付约74亿元（占5.3%，肿瘤药约占9%），年复合增长率25%。惠民保按30%参保率有望带来250亿/年医疗支出增量。商保加速推进是降低个人卫生支出占比的重要选择。
DRG/DIP 2.0版更贴近临床，配套机制完善
DRG 2.0版核心分组409组（较1.0增33组）、细分组634组（增6组），重点调整临床意见集中13个学科。DIP 2.0版核心病种9520种（较1.0减少2033组、集中度提升）。配套协商谈判、特例单议（不超过5%）、结余留用、预付金制度（可预付1个月左右）等机制。国家卫健委强调要改进价格管理、完善薪酬制度改革，促进规范服务。价格改革思路将有升有降，但预计以升为主。
表2：医保对创新药支持核心数据| 指标 | 2019年 | 2022年 | 2023年 | 变化 |
|---|
| 医保创新药支出（亿元） | 59.49 | 481.89 | ~900 | CAGR 101% |
| 商保创新药支付（亿元） | ~38 | ~57 | 74 | CAGR 25% |
| 医保谈判品种累计 | — | — | 518 | 2016-2023 |
| 协议期品种 | — | 363 | 430 | +67 |
创新药审评审批新规避免同质化竞争
2023年8月药监局发布药品附条件批准上市工作程序修订稿，规定某药品获附条件批准后，原则上不再同意其他同机制、同靶点、同适应症同类药品开展相似附条件上市临床试验。同靶点药物若一款通过完全审批，后续不再享有附条件上市资格，大幅改善竞争格局，使创新度高、进度快的药品享受更高研发投资回报。同时附条件上市后研究时限原则上不超过4年，转为常规批准前不发布为参比制剂，加强上市后监管。
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