13.31亿人参保、95%参保率、基金总支出首次突破3万亿元——中国基本医保已建成全球最大的保障网，但政策核心已从“扩覆盖”全面转向“结构性优化”。首版商保创新药目录纳入19种药品，为基本医保之外的高价值创新药建立制度化支付接口；DRG/DIP 2.0统一全国分组方案，特例单议机制为创新技术预留调节空间。医保政策正从“目录准入”进入“价值购买+多层支付”的新阶段。
基金底盘与政策转向——13.31亿人背后的支付逻辑重塑
2025年基本医保参保人数13.31亿人、参保率约95%，职工医保约3.7亿人贡献约70%基金收入，居民医保约9.6亿人收支压力持续加大。基金总收入约3.5万亿元、总支出首次突破3万亿元，支出增速持续高于收入增速，收支紧平衡成为新常态。门诊共济改革、慢特病管理、药店购药与异地结算扩围等新管理场景要求支付规则更细分。政策核心已从“扩覆盖”转向“保基本基础上的结构优化、价值评估和精细化治理”。
目录准入——从“能申报”到“能落地”的竞争升级
2025年医保目录新增114种药品（含50种1类创新药）、调出29种，累计已将超700种药品新增纳入，目录调整形成“每年一次、常态化、规范化”机制。申报竞争从“能否形式通过”全面升级为“临床价值+药经证据+价格边界+落地可行性”的综合竞争。2026年预申报机制推进将进一步加速准入窗口前移。
商保创新药目录——高价值创新药的“医保外支付接口”
首版商保创新药目录纳入19种药品，定位为基本医保之外、创新程度高、临床价值大、患者获益显著的药品，推荐商保、医疗互助等参考使用。支付上通过协商形成商保结算价，配备原则上参照医保谈判药品执行。商保目录推动从“单一基本医保”走向“基本医保+商业健康保险+医疗互助”的多层次支付体系。
DRG/DIP 2.0——从“按项目付费”到“按价值付费”的支付转型
DRG/DIP 2.0通过统一分组、贴近临床、特例单议与协商机制推动医院从按项目付费向按价值和效率管理转型。特例单议机制明确申报数量原则上为DRG出院总病例5%或DIP出院总病例5%以内，为创新药与新技术支付缓冲调节空间。
企业战略——构建“证据+支付+落地”的准入闭环
2026年创新药准入节奏加快，企业需将医保准入前置为全生命周期策略。准入竞争本质是“证据交付能力”竞争——需准备结构化证据包：临床对比获益、中国人群药经评价、基金预算影响测算、DRG/DIP路径适配分析、真实世界效果验证。企业需建立从证据生成、证据包装到证据交付的完整能力链条。
