慢阻肺病患者中近50%合并高血压、34%合并抑郁或焦虑、30%的女性合并骨质疏松——而超过90%的患者存在多重用药问题，不当用药导致不良临床结局的风险显著升高。2026年GOLD报告对第5章“慢阻肺病与多病共存”进行了全面修订，引入基于4Ms的以患者为中心管理框架，系统梳理了十大核心合并症的筛查与治疗要点，并提供了图5.5和图5.6两套实用评估工具。慢阻肺病不再是“一种肺部疾病”，而是“一个多系统综合征”的重要组成部分。
多病共存的现实——慢阻肺病患者的“额外负重”
多病共存与多病协同——两个关键概念
多病共存（表现为除主要疾病外伴有两种以上慢性疾病）在慢阻肺病患者中非常普遍。高血压、缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动、肺癌、抑郁和焦虑、支气管扩张症、胃食管反流病、病态肥胖、虚弱和营养不良是最常见的合并疾病。这些慢性疾病增加了慢阻肺病的管理难度，并对其预后产生显著影响。
报告引入了“多病协同”（Syndemics）概念，体现慢阻肺病与部分合并症之间的病理生物学联系——要么共享病理生物学通路，要么某种疾病增加另一种疾病的不良预后风险。例如慢阻肺病与心血管疾病共享吸烟、衰老、缺乏活动等共同危险因素，且慢阻肺病本身的全身性炎症、肺气体交换异常、过度充气等机制均可直接导致心血管疾病。
4Ms框架——从单一疾病管理到以患者为中心
报告基于美国医疗改善研究所提出的“4Ms”方法，针对慢阻肺病患者进行了修改：认知（Mentation，特别关注抑郁和痴呆，以及包括双相障碍和精神分裂症在内的更严重的精神病理）、运动能力（Mobility，关注平衡能力和虚弱，通过6MWD测试运动耐力）、用药（Medications，超过90%患者存在多重用药问题，不当使用会导致不良临床结局）、合并症（Morbidities）。
评估认知对于明确健康目标很重要。患者还应接受运动能力评估。对患者使用的所有药物进行审查很重要，因为多重用药和不适当使用会导致不良临床结局。需要识别合并症，因为适当的诊断和管理（除慢阻肺病特定治疗外）能够改善预后。在这一人群中，应将主动吸烟视为一种疾病，并需通过戒烟干预加以管理。
十大核心合并症的系统管理
心血管疾病——慢阻肺病患者的主要死因
心血管疾病在由烟草吸烟所致的慢阻肺病患者中非常常见。接近50%的慢阻肺病患者合并高血压，血压值130/80mmHg应被视为异常并需要治疗。心力衰竭的患病率约为20%-30%，年发病率为3%-4%，但常被漏诊。射血分数降低型和射血分数保留型心力衰竭在慢阻肺病患者中的发生频率相近（各约10%）。冠状动脉疾病在10%-20%的慢阻肺病患者中发生。心房颤动发病频繁，与较低的FEV1相关。
约25%-30%的慢阻肺病患者存在轻度升高的平均肺动脉压，约5%合并严重肺动脉高压。超声心动图是评估PH概率和严重程度的最佳非侵入性工具。对于严重PH-COPD患者，需要个体化治疗方案，不推荐在非严重PH-COPD患者中使用PAH药物。
肺癌——共同的危险因素与独立的因果关系
肺癌是全球恶性疾病导致死亡的主要原因。慢阻肺病与肺癌之间的关联不仅仅以烟草暴露为共同起因——遗传易感性、DNA甲基化的表观遗传变化、慢阻肺病中存在的局部肺部慢性炎症及异常的肺修复机制，也被认为是肺癌发生的重要潜在因素。肺功能测定的气流受限严重程度是否与肺癌发生风险呈正相关或负相关仍存在争议。肺癌与肺气肿程度的关联比肺癌与气流受限程度的关联更强，风险最高的人群是CT诊断为肺气肿且肺量计检查显示气流受限的患者。
USPSTF建议对于年龄50-80岁、吸烟史≥20包-年且目前吸烟或在过去15年内戒烟的成人，每年进行低剂量CT肺癌筛查。慢阻肺病即使在不吸烟的人群中也是肺癌的独立危险因素，但目前不推荐对非烟草相关慢阻肺病患者进行常规年度LDCT筛查。
精神状况——抑郁、焦虑与认知障碍
焦虑和抑郁是慢阻肺病的重要且易漏诊的合并症，两者均与预后不良相关。在患有慢阻肺病的男性和女性中，单纯焦虑症和合并焦虑与抑郁的发病率相似（均约为34%）。未经治疗的抑郁和焦虑与社会孤立、医疗资源利用增加、过早死亡和患者及其照护者的疾病负担加重有关。精神疾病（包括精神分裂症和药物滥用）与慢阻肺病患者30天再住院率升高独立关联。
认知障碍在慢阻肺病患者中较为常见，预估的平均患病率为32%。纵向队列研究表明，中年诊断出慢阻肺病的患者发生认知障碍的风险更高，慢阻肺病与痴呆发生有关。认知障碍会导致日常生活基本活动受损，并与健康受损状况相关。患者健康问卷-2得分低于3分表示没有严重的抑郁症，广泛性焦虑障碍量表-2得分阈值相同可用作筛查工具。
代谢性疾病——糖尿病与肥胖
约20%的慢阻肺病患者存在2型糖尿病，增加了发病率和死亡率。ICS尤其是高剂量ICS与糖尿病控制恶化和青光眼及白内障风险增加有关。当慢阻肺病患者在急性加重期间接受全身性皮质类固醇治疗时，高血糖会恶化，增加感染风险并延长发作持续时间。
体重与慢阻肺病预后之间的关系复杂。BMI值<21kg/m²或30kg/m²均会导致预后不良。最有益的BMI似乎是“正常”或“超重”类别。应在每次访视时测量BMI并监测其随时间的变化。BMI的优化包括生活方式管理、定期锻炼、充足营养以达到并维持BMI 21-30kg/m²。
骨质疏松症——常被忽视的“沉默杀手”
在慢阻肺病患者中，骨质疏松症是一种重要且常见的合并症，常漏诊。女性的患病率可能高达30%，男性高达18%。骨质疏松症通常与肺气肿、BMI下降和较低的去脂体重有关。即便在调整糖皮质激素使用、年龄、吸烟量等因素后，慢阻肺病患者中出现骨密度偏低和骨折的情况也十分常见。全身性糖皮质激素会显著增加骨质疏松症风险，如果可能的话应避免慢阻肺病急性加重期的全身性糖皮质激素反复使用。
实用工具与整合管理原则
图5.5与图5.6——两套评估工具指导临床实践
报告提供了两套实用工具（图5.5和图5.6）用于评估多病共存的慢阻肺病患者。图5.5为“慢阻肺病患者常见合并症检测的潜在补充方法”，涵盖HRCT（高分辨率计算机断层扫描）、DLco（一氧化碳弥散功能）、SpO₂（血氧饱和度）、SARC-F（力量、步行辅助、从椅子上站起、爬楼梯和跌倒）、DXA（双能X射线吸收测定法）、mMRC（改良医学研究委员会呼吸困难量表）、CAAT™（慢性气道评估测试）、GFR（肾小球滤过率）、NTproBNP（N末端脑钠肽前体）、6MWD（6分钟步行距离测试）、HbA1c（糖化血红蛋白A1c测试）、PHQ-2（患者健康问卷-2）、GAD-2（广泛性焦虑障碍量表-2）、MMSE（简易精神状态检查）。
图5.6为“所有慢阻肺病患者常见合并症检测的潜在补充方法——规律随访”，提供了系统性随访评估的框架。虽然并非所有工具都需要在每位患者身上使用，但考虑到这些工具的系统方法可以帮助组织复杂病例的照护。
整合性管理——慢阻肺病作为多病共存中的一种
报告提出了多病共存慢阻肺病患者的整合性管理原则：慢阻肺病治疗应尽可能简单，避免多重用药；并无证据表明当多病共存时应采取不同的治疗策略治疗慢阻肺病；合并症应按照常规标准治疗，即使存在慢阻肺病也不应改变其治疗方案。
积极主动、全面而非孤立的方法可以减少当今医疗系统中普遍存在的零散照护。大多数临床医生都可以使用简单实用的临床工具，帮助识别和分级影响个体患者的最重要疾病的严重程度，并确定问题是否得到了妥善解决。慢阻肺病患者的整体管理方法可能有助于扭转不同疾病对整体健康的影响，防止急性加重，提高健康相关生活质量，并有望减少住院和死亡风险。
