“双轨并行”正在取代“多层叠加”成为中国多层次医疗保障体系的新叙事。艾社康这份案例集以公共保障轨道和市场保障轨道为分析主轴，揭示了一个正在发生的结构性变化：基本医保目录与商保创新药目录同步发布、DRG/DIP2.0全国落地、惠民保从规模扩张转向精细化运营——两条轨道各自深化，但两轨之间的五个“接口”（准入、价值、服务、支付、数据）仍存在规则摩擦与断点。制度重构的方向已经明确，但接口治理才刚刚开始。
从“多层叠加”到“双轨并行”——制度演进的逻辑转换
过去，多层次医疗保障被理解为一个以基本医保为主体的金字塔型纵向分层结构：基本医保在底层提供广覆盖，商业保险在顶层提供补充。这种结构在制度奠基期有效，但随着医疗需求向门诊、院外和长期慢病管理扩散，其局限性日益凸显。2025年“双目录”机制的建立标志着体系逻辑的转换：公共保障轨道和市场保障轨道不再只是上下层关系，而是开始形成功能分化、边界厘清和机制衔接的并行结构。
公共保障轨道——以基本医保、大病保险、医疗救助为核心——承担广覆盖、保基本、控风险和制度兜底责任。市场保障轨道——以商业健康保险、惠民保、企业补充医疗险等为核心——承担差异化保障、风险分层、创新支付和服务补充功能。“1+3+N”的治理表达（1个统一医保信息平台，3重公共保障，N种市场与社会补充）进一步确认了这一结构转型。
公共保障轨道——效能深化与边界清晰
基金运行的稳健与支付改革的精细化
2025年基本医保基金总收入35,873.11亿元、总支出30,009.38亿元，收入增幅（2.7%）再度跑赢支出增幅（0.8%），在经历两年收入增速不及支出后实现逆转。省级统筹全面加速——北京、天津、上海、重庆、海南、陕西、宁夏、青海（居民）、西藏（职工）9个省份实现统收统支，14个省份已发文建立调剂金模式，预计2029年全国将全面实现基本医保省级统筹。
支付方式改革由扩大覆盖转向提质增效。DRG/DIP2.0版分组方案进一步细化，特例单议、意见收集、数据工作组等配套机制逐步建立。佛山DRG改革采用区域总额预算下的点数法，特殊支付政策在2019-2021年向医疗机构追加基金超15亿元；广州DIP改革2023年纳入病例165.3万例，清算支付率101.7%，次均费用和负担均下降超10%。
药品目录与监管基础设施升级
2025年基本医保目录新增114种药品，其中50种为一类创新药，谈判成功率由上年的76%提高至88%。辅助生殖纳入医保实现全国覆盖，全年累计323.97万人次接受治疗。药品追溯码归集信息超1,100亿条，99%定点医药机构完成接入，全年追回医保基金342亿元。追溯码推动医保监管由事后抽查转向数据驱动的全过程监测，也为多层次保障协同提供了统一的药品身份识别基础。
市场保障轨道——定位重塑与能力成长
商保创新药目录的制度化突破
首版商保创新药目录纳入19种药品，包括CAR-T、罕见病药、阿尔茨海默病用药等，其中1类新药9种。目录为市场保障主体提供了国家级准入参照，减少各保险机构重复开展药品筛选的成本。“三除外”政策（不纳入自费率指标、不纳入集采监测、允许特例单议）打通了目录到临床使用的制度通道。2026年国家医保局延续这一安排，同步开展两类目录调整并探索衔接机制——目录的制度化意义在于建立了一个可持续更新的动态框架。
惠民保的精细化运营与CAR-T多元支付
齐鲁保累计参保超410万人次，产品从16种特药扩展至37种特药+15种罕见病药+3,000种医保外正面清单，起付线从1.7万元降至1.1万元。分层设计（乡村振兴版、普惠民生版、美好生活版）缓解了精算压力。深圳惠民保将首版商保目录19种药品全部纳入，设置“港澳药械通”专项，连续三年参保无理赔赔付比例升至90%，参保人数超600万。
CAR-T细胞治疗的多元支付格局初步形成。2024年商保对CAR-T赔付超1.9亿元，人均近116万元；超60%惠民保项目提供CAR-T保障。首版商保目录纳入多款CAR-T产品推动规范准入，药企患者援助、慈善救助和分期支付等形成辅助支持。
接口治理——五类衔接摩擦与协同路径
双轨并行框架成型，但两轨之间仍存在五个关键接口的规则摩擦。准入接口——药品从目录收录到患者获得需经过挂网、医院药事审查、院内配备、处方、院外供应、结算等多个环节，任一节点断点都可能使保障落空。价值接口——医保谈判价格基于公共基金战略购买，不能直接替代商保精算；公共数据难以用于商业定价，商保数据也较少进入公共价值评估，两套证据体系尚未形成有效循环。服务接口——CAR-T等高值疗法供给集中于大城市，中西部和基层患者跨区域就医成本高。支付接口——基本医保结算后，患者仍需向商保等分别提交材料，院外特药垫付加剧摩擦。数据接口——公共数据的授权范围和使用条件有待明确，商保数据共享动力有限。
接口治理的核心不是增加新平台，而是建立规则转换机制。下一阶段的制度建设重点应从继续增加保障主体转向完善接口规则，使双轨并行进一步走向责任互补和运行协同。
